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终末期肝病(ESLD)如何调整抗真菌药物?

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22


何为终末期肝病


终末期肝病(end stage of liver disease,ESLD)于20世纪80年代提出,至今仍无严格定义。

结合肝脏形态和功能,ESLD指各种慢性肝脏损害所致的肝病晚期阶段主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求。

其范畴包括各种慢性肝病的终末期阶段,主要表现为肝功能严重受损和失代偿,

包括:

  • 慢加急性肝衰竭(acute-on-chmnic liver faillure,ACLF)

  • 肝硬化急性失代偿(acute decompensation of liver cinhosis,ADC)

  • 慢性肝衰竭(chronic liver faillure,CLF)

  • 晚期肝细胞癌


用于ESLD患者的抗真菌药物主要有三类


(1)多烯

包括两性霉素B及其衍生物。

对各种酵母菌和曲霉菌的疗效确切

因其有一定的肝毒性,对于ESLD患者须慎用


(2)三唑类

包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等。

部分在肝脏代谢,ESID患者使用时,多选择肝毒性相对较小的伏立康唑,根据肝功能情况调整药物剂量,并密切监测肝功能。


(3)棘白菌素类

主要包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等。

念珠菌属、曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱抗菌作用,对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、壳柔念珠菌及其他念珠菌均有良好的抗菌活性。

棘白菌素肝毒性小,轻度肝功能障碍时不需减量,中度肝功能障碍时需要减量,是ESLD常用的抗真菌药物。


ESLD合并真菌感染抗真菌药物使用两个矛盾


ESLD合并真菌感染仍然以抗真菌药物治疗为主。


第一个矛盾:抗真菌药物的肝毒性和ESLD患者基础肝病之间的矛盾, 这使得ESLD合并真菌感染后选药更加困难, 供选择的药物也相对较少。


第二个矛盾:预防性使用抗真菌药物和患者预后之间矛盾: 目前预防性使用抗真菌药物仍然有较大争议。 

有观点认为三唑类和棘白菌素类的安全性较好, 可考虑使用该类药物预防真菌感染. 但也有人指出自发性真菌性腹膜炎(spontaneous fungal peritonitis, SFP)的发生率较低, 且ESLD患者对抗真菌药物的耐受性较差, 不推荐预防性抗真菌治疗

  • 然而一旦发现腹水真菌培养阳性, 应立即开始抗真菌治疗。



国外也有研究指出, 对于真菌定植的患者, 使用系统性抗真菌药物预防真菌感染对患者无任何益处, 指南中也不推荐对真菌定植者行抗真菌治疗。


国内专家共识推荐意见


2018年中华医学会感染病学分会《终末期肝病合并感染诊治专家共识》推荐意见:


ESLD合并侵袭性真菌感染:

1.ESLD抗真菌治疗应高度关注抗真菌药物的安全性,做到积极治疗,权衡利弊,慎重选择,密切监测。

2.棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小,对于敏感真菌应首先考虑使用。

三唑类药物(氟康唑、伏立康唑等)应根据肝功能情况减量使用,并密切监测肝功能。

两性霉素B类需谨慎使用。


肝病患者抗真菌药物的剂量调整


参考文献:

1.中华医学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共识.中华医学会感染病学分会.临床肝胆病杂志第34卷第9期2018年9月

2.刘晨瑞等.终末期肝病合并真菌感染诊治的热点与难点.世界华人消化杂志 2020年3月28日; 28(6): 203-209

3.CHANG Y,BURCKART GJ,LESjKO LJ,et a1.EvaluatiDn of hepatic impairment dosing recommendations in FDA-approved product labels[J].J Clin Pharmacol,2013,53(9}:962-966.

4.科技部十二五重大专项联合课题组专家.乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理.传染病信息 2014年04月30日第27卷第2期

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