终末期肝病(ESLD)如何调整抗真菌药物?
何为终末期肝病
终末期肝病(end stage of liver disease,ESLD)于20世纪80年代提出,至今仍无严格定义。
结合肝脏形态和功能,ESLD指各种慢性肝脏损害所致的肝病晚期阶段,主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求。
其范畴包括各种慢性肝病的终末期阶段,主要表现为肝功能严重受损和失代偿,
包括:
慢加急性肝衰竭(acute-on-chmnic liver faillure,ACLF)
肝硬化急性失代偿(acute decompensation of liver cinhosis,ADC)
慢性肝衰竭(chronic liver faillure,CLF)
晚期肝细胞癌
用于ESLD患者的抗真菌药物主要有三类
(1)多烯类
包括两性霉素B及其衍生物。
对各种酵母菌和曲霉菌的疗效确切。
因其有一定的肝毒性,对于ESLD患者须慎用。
(2)三唑类
包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等。
部分在肝脏代谢,ESID患者使用时,多选择肝毒性相对较小的伏立康唑,根据肝功能情况调整药物剂量,并密切监测肝功能。
(3)棘白菌素类
主要包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等。
对念珠菌属、曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱抗菌作用,对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、壳柔念珠菌及其他念珠菌均有良好的抗菌活性。
棘白菌素肝毒性小,轻度肝功能障碍时不需减量,中度肝功能障碍时需要减量,是ESLD常用的抗真菌药物。
ESLD合并真菌感染抗真菌药物使用两个矛盾
ESLD合并真菌感染仍然以抗真菌药物治疗为主。
第一个矛盾:抗真菌药物的肝毒性和ESLD患者基础肝病之间的矛盾, 这使得ESLD合并真菌感染后选药更加困难, 供选择的药物也相对较少。
第二个矛盾:预防性使用抗真菌药物和患者预后之间矛盾: 目前预防性使用抗真菌药物仍然有较大争议。
有观点认为三唑类和棘白菌素类的安全性较好, 可考虑使用该类药物预防真菌感染. 但也有人指出自发性真菌性腹膜炎(spontaneous fungal peritonitis, SFP)的发生率较低, 且ESLD患者对抗真菌药物的耐受性较差, 不推荐预防性抗真菌治疗。
然而一旦发现腹水真菌培养阳性, 应立即开始抗真菌治疗。
国外也有研究指出, 对于真菌定植的患者, 使用系统性抗真菌药物预防真菌感染对患者无任何益处, 指南中也不推荐对真菌定植者行抗真菌治疗。
国内专家共识推荐意见
2018年中华医学会感染病学分会《终末期肝病合并感染诊治专家共识》推荐意见:
ESLD合并侵袭性真菌感染:
1.ESLD抗真菌治疗应高度关注抗真菌药物的安全性,做到积极治疗,权衡利弊,慎重选择,密切监测。
2.棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小,对于敏感真菌应首先考虑使用。
三唑类药物(氟康唑、伏立康唑等)应根据肝功能情况减量使用,并密切监测肝功能。
两性霉素B类需谨慎使用。
肝病患者抗真菌药物的剂量调整
参考文献:
1.中华医学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共识.中华医学会感染病学分会.临床肝胆病杂志第34卷第9期2018年9月
2.刘晨瑞等.终末期肝病合并真菌感染诊治的热点与难点.世界华人消化杂志 2020年3月28日; 28(6): 203-209
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